6.1.2.1 Definisi

   Kwashiokor adalah sindrom klinis yang diakibatkan dari defisiensi protein berat dan asupan kalori yang tidak adekuat dengan intake karbohidrat yang normal atau tinggi. Dibedakan dengan Marasmus yang disebabkan oleh intake dengan kualitas yang normal namun kurang dalam jumlah.

6.1.2.2 Etiologi 

   Penyebab terjadinya kwashiokor adalah inadekuatnya intake protein yang berlangsung kronis. Walaupun sebab utama penyakit ini adalah defisiensi protein, tetapi karena bahan makanan yang dimakan kurang mengandung nutrisi lainnya ditambah dengan konsumsi setempat yang berlainan, maka akan terdapat perbedaan gambaran kwashiorkor di berbagai negara. Selain oleh pengaruh negatif faktor sosial ekonomi, budaya yang berperan terhadap kejadian malnutrisi umumnya, keseimbangan nitrogen yang negatif dapat pula disebabkan oleh diare kronik, malabsorpsi protein, hilangnya protein melalui air kemih ( sindrom nefrotik ), infeksi menahun, luka bakar dan penyakit hati.

6.1.2.3 Patofisiologi

   Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.

6.1.2.4 Manifestasi Klinis 
- Tampak pucat, kurus, atrofi pada ekstremitas, adanya edema pedis dan pretibial serta asites. Muka penderita ada tanda moon face dari akibat terjadinya edema. Penampilan anak kwashiorkor seperti anak gemuk (sugar baby).



- Retardasi Pertumbuhan
- Perubahan mental, biasanya penderita akan kurang nafsu makan dan cengeng. Kesadaran juga bisa menurun dan anak menjadi pasif atau apatis.
- Edema yang bersifat pitting. 



- Rambut mudah dicabut dibagian temporal, tampak kusam, halus, kering dan tumbuhnya jarang. Juga tidak akan terasa sakit ketika dicabut. Keadaan seperti ini disebut juga signo de la bandera. 

Skenario Kasus :

1. Klarifikasi Istilah

a. Intoleransi Laktosa  : Tubuh tidak dapat mencerna laktosa protein susu sapi melalui mukosa usus halus yang permeable.

b. Pitting Udem         : Tekanan pada kulit menyebabkan lekukan yang lama setelah pelepasan tekanan terhadap kulit penderita tersebut.

2. Definisi Masalah

2.1 Badan lemah

2.2 Udem di muka dan kedua ekstremitas inferior

2.3 Anoreksia

2.4 Diare Kronis (Feses cair, berbuih, keluar menyemprot)

2.5 Intoleran Laktosa

2.6 Rambut kemerahan, tumbuh jarang, mudah dicabut dan tidak terasa sakit (Signo De Bendera)

2.7 Abdomen Membuncit

2.8 Pitting Udem

3. Analisa Masalah

3.1 Badan Lemah  

- Malnutrisi        

- Dehidrasi à Diare Kronis

3.2 Udem di muka dan kedua ektremitas inferior      

- Hipoalbuminemia : Albumin merupakan protein serum dengan jumlah paling besar memiliki beberapa fungsi penting. Albumin menjaga tekanan onkotik koloid plasma sebesar 75-80 % dan merupakan 50 % dari seluruh protein tubuh. Jika protein plasma khususnya albumin tidak dapat lagi menjaga tekanan osmotic koloid akan terjadi ketidakseimbangan tekanan hidrostatik yang akan menyebabkan terjadinya edema.              

- Gangguan dinding kapiler                

- Gangguan hormonal, eleminasi ADH à Hormon Antidiuretik (ADH) bekerja pada sel-sel duktus kolikegentes ginjal untuk meningkatkan permeabilitas terhadap air. Ini mengakibatkan peningkatan reabsorbsi air tanpa disertai dengan dan tidak tergantung pada reabsorbsi elektrolit apapun. Air yang direabsorbsi ini meningkatkan volume; udem dan menurunkan osmolaritas cairan ekstraseluler (CES); pitting udem.

3.3 Anoreksia

            Gangguan pada pencernaan, sehingga keinginan anak untuk makan tidak ada. Gejala gastrointestinal merupakan gejala yang penting. Anoreksia kadang-kadang demikian hebatnya, sehingga segala pemberian makanan ditolak dan makanan hanya dapat diberikan dengan sonde lambung.

3.4 Diare Kronis

            Diare terdapat pada sebagian besar penderita. Hal ini terjadi karena 3 masalah utama yaitu berupa infeksi atau infestasi usus, intoleransi laktosa, dan malabsorbsi lemak. Malabsorbsi lemak terjadi akibat defisiensi garam empedu, konyugasi hati, defisiensi lipase pankreas, dan atrofi villi mukosa usus halus.

3.5 Intoleran Laktosa

            Defisiensi laktase

3.6 Signo De Bendera

            Kurangnya protein menyebabkandegenerasi pada rambut dan kutikula rambut yang rusak. Rambut terdiri dari keratin (senyawa protein) sehingga kurangnya protein akan menyebabkan kelainan pada rambut. Warna rambut yang merah (seperti jagung) dapat diakibatkan karena kekurangan vitamin A, C, E.

3.7 Abdomen Membuncit      

- Penimbunan cairan dirongga perut.      

- Lambung dan usus tidak dapat bekerja.

4. Gali Konsep (Deferential Diagnosis)

4.1 Marasmus

4.2 Kwashiokor

4.3 Marasmus – Kwashiokor

 

5. Learning Objektif

5.1 Pengertian Malnutrisi, cara membedakannya, klasifikasinya, ciri-cirinya.

5.2 Kompetensi Dokter Umum menangani penyakit ini.

5.3 Penyuluhan pada orang tua.

6. Kumpulkan Informasi

6.1 Pengertian Malnutrisi, cara membedakannya, klasifikasinya, ciri-cirinya.

      Malnutrisi energi protein merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Malnutrisi terbagi menjadi 3 bagian utama : a. Marasmus; b. Kwasiokhor; c. Marasmus – Kwashiokor. Berikut ini akan dijelaskan pembagiannya, sehingga dapat diketahui masing-masing perbedaan penyakit tersebut.

 6.1.1 Marasmus

6.1.1.1 Definisi

      Marasmus berasal dari kata Yunani yang berarti wasting merusak . Marasmus adalah bentuk malnutrisi kalori protein yang terutama akibat kekurangan kalori yang berat dan kronis terutama terjadi selama tahun pertama kehidupan dan mengurusnya lemak bawah kulit dan otot. Marasmus adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh kekurangan kalori protein.

 6.1.1.2 Etiologi

      Penyebab utama marasmus adalah kurang kalori protein yang dapat terjadi karena : diet yang tidak cukup, kebiasaan makan yang tidak tepat atau karena kelainan metabolik dan malformasi kongenital. Marasmus umumnya merupakan penyakit pada bayi (12 bulan pertama), karena terlambat diberi makanan tambahan. Hal ini dapat terjadi karena penyapihan mendadak, formula pengganti ASI terlalu encer dan tidak higienis atau sering terkena infeksi.

 6.1.1.3 Patofisiologi

      Kurang kalori protein akan terjadi manakala kebutuhan tubuh akan kalori, protein, atau keduanya tidak tercukupi oleh diet. Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mempergunakan karbohidrat, protein dan lemak merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan, karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan ginjal. Selama puasa jaringan lemak dipecah menjadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi seteah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh.

 6.1.1.4 Manifestasi Klinis

      - Dijumpai pada usia 0 – 2 tahun

      - Hilangnya lemak subkutan, terutama pada wajah

      - Wajah anak lonjong, berkeriput, dan tampak lebih tua (old man face)

      - Otot lemah dan atrofi

      - Dinding perut hipotonus dan kulitnya longgar

      - BB turun menjadi < 60% BB seharusnya

      - Suhu tubuh bisa lebih rendah akibat hilangnya lemak sub kutan

      - Lesu dan anoreksia

      - Konstipasi, diare (feses sedikit, mucus)

      - Hepatosplenomegali

6.1.1.5 Diagnosa

      Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran klinis; untuk menentukan penyebab perlu anamnesis makanan dan penyakit lain. Pemeriksaan fisik sering menggunakan pemeriksaan antropometri, mulai dari tinggi badan, berat badan, lingkar lengan atas, lingkar kepala dan tebal lipatan kulit.

a. Antropometri  

Berat Badan

      Pada usia beberapa hari, berat badan akan mengalami penurunan yang sifatnya normal, yaitu sekitar 10% dari berat badan lahir. Hal ini disebabkan karena keluarnya mekonium dan air seni yang belum diimbangi asupan yang mencukupimisalnya produksi ASI yang belum lancar. Umumnya berat badan akan kembali mencapai berat badan lahir pada hari kesepuluh.

Triwulan I, sekitar 700 –1000 gram/bulan

Triwulan II, sekitar 500 – 600 gram/bulan

Triwulan III, sekitar 350 – 450 gram/bulan

Triwulan IV, sekitar 250 – 350 gram/bulan

Dari perkiraan tersebut, dapat diketahui bahwa pada usia 6 bulan pertama berat badan akan bertambah sekitar 1 kg/bulan, sementara pada 6 bulanberikutnya hanya + 0,5 kg/bulan. Pada tahun kedua, kenaikannya adalah + 0,25 kg/bulan. Setelah 2 tahun, kenaikkan berat badan tidak tentu, yaitu sekitar 2,3 kg/tahun. Pada tahap adolesensia(remaja) akan terjadi pertambahan berat badan secara cepat ( growth spurt).

 Tinggi Badan

      Tinggi badan untuk anak kurang dari 2 tahun sering disebut dengan panjang badan. Pada bayi baru lahir, panjang badan rata-rata adalah sebesar + 50 cm. Pada tahun pertama, pertambahannya adalah 1,25 cm/bulan ( 1,5 X panjang badan lahir). Penambahan tersebut akan berangsur-angsur berkurang sampai usia 9 tahun, yaitu hanya sekitar 5 cm/tahun. Baru pada masa pubertas ada peningkatan pertumbuhan tinggi badan yang cukup pesat, yaitu 5 – 25 cm/tahun pada wanita, sedangkan pada laki-laki peningkatannya sekitar 10 –30 cm/tahun. Pertambahan tinggi badan akan berhenti pada usia 18 – 20 tahun.

 Lingkar Kepala

      Secara normal, pertambahan ukuran lingkar pada setiap tahap relatif konstan dan tidak dipengaruhi oleh factor ras, bangsa dan letak geografis. Saat lahir, ukuran lingkar kepala normalnya adalah 34-35 cm. Kemudian akan bertambah sebesar + 0,5 cm/bulan pada bulan pertama atau menjadi + 44 cm. Pada 6 bulan pertama ini, pertumbuhan kepala paling cepat dibandingkan dengan tahap berikutnya, kemudian tahun-tahun pertama lingkar kepala bertambah tidak lebih dari 5 cm/tahun, setelah itu sampai usia 18 tahun lingkar kepala hanya bertambah + 10 cm.

Lingkar Lengan Atas

      Pertambahan lingkar lengan atas ini relatif lambat. Saat lahir, lingkar lengan atas sekitar 11 cm dan pada tahun pertama, lingkar lengan atas menjadi 16 cm. Selanjutnya ukuran tersebut tidak banyak berubah sampai usia 3 tahun.Ukuran lingkar lengan atas mencerminkan pertumbuhan jaringan lemak dan otot yang tidak berpengaruh oleh keadaan cairan tubuh dan berguna untuk menilai keadaan gizi dan pertumbuhan anak prasekolah.

b. Vital Sign

c. Cek perubahan status mental

d. Gangguan Pencernaan : Hati dan Pankreas

e. Output Urin, dehidrasi atau tidak

f. Perubahan eleminasi, frekuensi BAB

g. Asupan makanan setiap hari, mual atau muntah

Penambahan biokimia yang ditemukan dalam marasmus adalah :  

a. Darah tepi untuk menentukan anemia ringan sampai berat, biasanya akan terjadi anemia defisiensi zat besi.      

b. Uji faal hati untuk menentukan apakah kadar albumin serum dan globulin turun.

c. Kadar trigliserida dan kolesterol serum turun.        

d. Kadar gula darah turun, insulin turun        

e. Elektrolit (K, Na, Cl, Zn), pada mencret akan terjadi penurunan elektrolit yang cepat        

f. Asam lemak bebas.          

g. Lipoprotein

Osteoporosis ringan

     

6.1.1.6 Penatalaksanaan

a. Pencegahan

    - Pemberian ASI sampai anak berumur 2 tahun

    - Makanan tambahan bergizi pada umur 6 tahun keatas

    - Meningkatan kebersihan lingkungan dan kebersihan perseorangan

    - Imunisasi

    - Penyuluhan kepada orangtua

    - Pemantauan pada balita di daerah endemis kurang gizi, dengan penimbangan BB tiap bulan.

b. Pengobatan

      Tujuan pengobatan pada penderita marasmus adalah pemberian diet tinggi kalori dan tinggi protein serta mencegahnya agar tidak kambuh. Penderita yang mengalami komplikasi serta dehidrasi, syok, asidosis, dll mendapat perawatan di RS.

Secara garis besar, penanganan KKP berat dikelompokkan menjadi pengobatan awal dan rehabilitasi. Pengobatan awal ditujukan untuk mengatasi keadaan yang mengancam jiwa, sementara fase rehabilitasi diarahkan untuk memulihkan keadaan gizi.          

Upaya pengobatan, meliputi :          

- Pengobatan/pencegahan terhadap hipoglikemi, hipotermi, dehidrasi.          

- Pencegahan jika ada ancamanperkembangan renjatan septik          

- Pengobatan infeksi          

- Pemberian makanan        

- Pengidentifikasian dan pengobatan masalah lain, seperti kekurangan vitamin, anemia berat dan payah jantung.

Menurut Arisman, 2004:105

- Komposisi ppemberian CRO (Cairan Rehidrasi Oral) sebanyak 70-100 cc/kg BB biasanya cukup untuk mengoreksi dehidrasi.

- Cara pemberian dimulai sebanyak 5 cc/kg BB setiap 30 menit selama 2 jam pertama peroral atau NGT kemudian tingkatkan menjadi 5-10 cc/kg BB/ jam.

- Cairan sebanyak itu harus habis dalam 12 jam.

- Pemberian ASI sebaiknya tidak dihentikan ketika pemberian CRO/intravena diberikan dalam kegiatan rehidrasi.

- Berikan makanan cair yang mengandung 75-100 kkal/cc, masing-masing disebut sebagai F-75 dan F-100.

Menurut Nuchsan Lubis

Penatalaksanaan penderita marasmus yang dirawat di RS dibagi dalam beberapa tahap, yaitu :

1. Tahap awal :24-48 jam pertama merupakan masa kritis, yaitu tindakan untuk menyelamatkan jiwa, antara lain mengoreksi keadaan dehidrasi atau asidosis dengan pemberian cairan IV.        

- cairan yang diberikan adalah larutan Darrow-Glukosa atau Ringer Laktat Dextrose 5%.    

- Mula-mula diberikan 60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama.

- Kemudian 140ml sisanya diberikan dalam 16-20 jam berikutnya.      

- Cairan diberikan 200ml/kg BB/ hari.

2. Tahap penyesuaian terhadap pemberian makanan

 - Pada hari-hari pertama jumlah kalori yang diberikan sebanyak 30-60 kalori/ kg BB/ hari atau rata-rata 50 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 1-1,5 gr/ kg BB/ hari.

 - Kemudian dinaikkan bertahap 1-2 hari hingga mencapai 150-175 kalori/ kg BB/ hari, dengan protein 3-5 gr/ kg BB/ hari.

- Waktu yang diperlukan untuk mencapai diet TKTP ini lebih kurang 7-10 hari.

6.1.1.7 Prognosis

Dengan pengobatan adekuat, umumnya penderita dapat ditolong walaupun diperlukan waktu sekitar 2 – 3 bulan untuk tercapainya berat badan yang diinginkan. Pada tahap penyembuhan yang sempurna, biasanya pertumbuhan fisik hanya terpaut sedikit dibandingkan dengan anak yang sebayanya. Namun kadang-kadang perkembangan intelektualnya akan mengalami kelambatan yang menetap, khususnya kelainan mental dan defisiensi persepsi. Retardasi perkembangan akan lebih nyata lagi bila penyakit ini diderita sebelum anak berumur 2 tahun, ketika masih terjadi proliferasi, mielinisasi dan migrasi sel otak.

Selanjutnya, silakan klik ini -->  Malnutrisi II : Kwashiokor dan Marasmik - Kwashiokor